우리는 Asuri Hydroelectric Power Plant의 라이센스가없는 건설에 관한 주요 상점 내에 조사위원회를 설립했으며, 사건의 원인과 책임이있는 곳, 그리고 Koshito Hydro Elecel Power Plote의 다른 수력 툰코 웹툰의 유사한 사례를 조사했습니다

(Asuri Hydro툰코 사이트 Power)

오늘 Chubu Regional Development Bureau의 이사에게 설문 조사 결과를보고했음을 알려 드리고자합니다

1 보고서

(1) Asuri Hydroelectric Power Plant에서 냉각수 파이프의 제거 및 복원 작업

a 제거 작업

[문제]

우리는 2008 년 10 월에 Toyohashi River Office와의 사전 상담을 제공하지 않고 잘못 판단으로 인해 미리 수행 해야하는 냉각수 파이프 제거에 관한 사전 상담을 제공하지 않고 건설을 시작했으며 2009 년 3 월에 건설을 완료했습니다

[원인]

• 건설을 설명하는 자료는 항상 문제와 응용 프로그램이 필요한지 여부를 결정할 수있는 문제와 정보를 포함하는 방식으로 설계되지 않았습니다
• Okazaki Branch의 Okazaki Branch (건축 구현 부서)의 Toyota Electric Power Center (건설 구현 부서) 사이에 통신이 불충분했기 때문에 Okazaki Branch (전기 생성 및 변전소와 관련된 건설 부서)의 건설 설명 자료를 준비한 Okazaki Branch (건축 구현 부서), Okazaki 지사의 건설 부서 및 건설 부서의 건설 부서 및 건설에 대한 건설 부서, 그리고 신청을위한 건설 및 건설 부서는 이점이었다 불충분하게 확인
• 44930_45033

[책임]

• 오카자키 지점의 제거 작업을 담당하는 부서였으며 직접적인 책임은 각 부서의 책임이 있다고 생각합니다 그러나이 행사의 근본 원인은 강법을 기반으로 사전 상담을 제대로 제공하기 위해 불충분 한 절차와 방법이라고 생각합니다 따라서 우리는 책임이 비즈니스 구조와 토목 공학 및 건설 부서를 관리하는 메인 매장 건설 부서와 함께 있다고 생각합니다

복구 작업에 대한 I

[문제]

2009 년 9 월, Mayumi Hydroelectric 툰코 웹툰 (Shitashiro, Kawatemachi, Toyota City)에 대한 신청 절차가 발생했을 때 Toyohashi River Office는 "강물을 통과하는 파이프로의 개조에 대한 사전 컨설팅이 필요하다"고 인식했다

그러나 Okazaki Branch의 기술 부서의 전력 변환 부서는 필요한 사전 상담을 제공하지 않았으며, 오카자키 지점의 Toyota Electric Power Center에 복원 작업을 수행하도록 명령하여 철거 작업이 제거되어 같은 해 11 월에 완료되었다는 사실을 숨겼습니다

또한, 복원 작업을 구현할 때, Okazaki Branch의 Toyota Electric Power Center는 지점의 기술 부서의 전기 변형 부서와상의하고 부적절한 방식으로 건설 비용을 확보 할 수있는 가상의 주제를 만들었습니다

[원인]

• Okazaki 지점 기술 부서의 전기 변형 부서는 Mayumi Hydroelectric 툰코 웹툰에 대한 누락 된 응용 프로그램 절차에 대한 지침을 받았지만 Asuri Hydroelectric 전력 공장에서 새로 발견 된 무의미한 건축 (냉각수 파이프 제거)에 대해 Toyohashi River Office에 알릴 수 없었습니다

[책임]

• 우리는이 문제에 대한 책임이 오카자키 지점의 기술 부서와 지점 기술 부서의 전기 변환 부서를 담당하는 사람이라고 생각합니다

(2) 사전 상담없이 건설이 수행되었습니다

Asuri Hydroelectric 툰코 웹툰에서 무단 건설 작업을받은 후, 우리는 Toyohashi 강 지구 지역에 위치한 모든 수력 툰코 웹툰 (Asuri Hydroelectric Power Plants를 포함한 25 개 지역)에서 동일한 무단 건설 작업이 개최되었는지 여부에 대한 조사를 수행했습니다

결과적으로 원래 수행 할 라이센스 신청서를 구현하지 않고 건설 작업의 두 건이 발견되었습니다

코시토 수력 툰코 웹툰의 발전기 냉각수 파이프에 추가되고 복원 된 배수관이 추가되고 복원 된 배수관 (2010 년 1 월에 구현)

Okazaki Branch Yasakugawa Electric Power Station은 2009 년 3 월 Koshito 수력 툰코 웹툰의 발전기 냉각수 파이프의 모래 막힘을 방지하기 위해 건설 작업을 수행 할 계획이었습니다 그 후, 정전으로 인해 건설은 2008 년 5 월에 수행되어 구현 날짜로 진행되었습니다

같은 해 6 월, 오카자키 지점의 기술 부서의 토목 공학 및 건설 부서는 추가 배수 배관이 이미 수행되었다는 사실을 알지 못했기 때문에 건설 공사를 위해 Toyohashi River Office와의 상담 (주)이 필요하지 않다고 결정했습니다

(주 1) 결과적으로 접촉 후 상담이었습니다

나중에, Mayumi 수력 툰코 웹툰에서 신청 절차가 누락 된 동일한 유형의 사례 연구에 대한 조사에서 Yasakugawa Electric Power Station은 사전 상담이 추가 배수관 건설을 위해 수행되지 않았 음을 잘못 확인했습니다 이러한 오해를 바탕으로 시설은 추가 배수관을 제거하기 위해 복원 작업을 수행했으며, Toyohashi River Office에서 배수관이 수행되었다는 사실을 숨겼습니다

[문제]

• 2008 년 5 월에 수행 된 추가 배수 배관 작업은 Toyohashi River Office와의 사전 상담 전에 수행되었습니다
• Okazaki Branch Yasakugawa Electric Power Station은 추가 배수관 건설이 무단으로 무단으로 인식되었으며 2010 년 1 월 Toyohashi River Office에서 건설 작업을 숨기면서 파이프 라인 제거를 수행했습니다

[원인]

• Yasakugawa Electric Power Station, Okazaki Branch, Okazaki Branch의 전기 툰코 웹툰 (건축부) 및 Okazaki Branch의 전력 툰코 웹툰 (건설 부서) 사이에 통신이 부족하여 강법에 응용 프로그램을 담당하는 Okazaki Branch의 토목 공학 및 건설 부서 사이의 통신이 부족했으며, 건설 세부 사항은
• Okazaki Branch Yasakugawa Electric Power Station은 배수관의 복원 작업을 수행했습니다

[책임]

• 우리는 허가없이 복원 작업에 대한 책임이 건설에 관여 한 Okazaki Branch의 Yasakugawa 전기 툰코 웹툰에 있다고 생각합니다

카모 수력 툰코 웹툰의 리버 사이드 석재 벽에 대한 박격포 조인트 수리 (2009 년 8 월에 구현)

Okazaki Branch Yasaku River 툰코 웹툰는 2008 년 2 월 Riverside Stone Walls (강 지역 내)의 절단 및 청소 작업을 수행하여 Vines로 Toyohashi River Office (신청에 대한 불필요한 것으로 판명)를 주변의 주변 전력 역의 주변 울타리와 초대했습니다

그 후 같은 해의 여름에는 덩굴과 다른 식물이 같은 위치에서 다시 자랐으며 동일한 상태를 유발했습니다 2009 년 8 월, 덩굴의 성장을 방지하기위한 조치로 Yasaku River Electric Power Station은 돌담에 박격포 관절을 수리했습니다

현재, Yasakugawa Electric Power Station은 이전에 신청할 필요가 없다고 판단되었으며 사전 상담을 제공하지 않은 사이트와 동일한 위치에서 수행 될 것이기 때문에 수리가 필요하지 않다고 잘못 결정했습니다

[문제]

• 이전에 신청이 필요하지 않다고 판단 된 장소와 동일한 위치에서 수리 작업이 수행되는 것으로 잘못 결정했습니다

[원인]

• Okazaki Branch Yasakugawa Electric Power Station (건설 부서) 강법에 대한 지식이 부족했고 사전 협의가 필요하다는 것을 인식하지 못했습니다

[책임]

• 우리는 사전 상담이 필요하지 않다는 것을 잘못 결정하는 책임이 건설 공사를 담당하는 Okazaki Branch의 Yasakugawa Electric Power Station에 있다고 생각합니다

2 2007 년의 결함 자료에 관한 교정 상담 (주 2)

이 설문 조사를 실시 할 때 2007 년 교정 상담 자료에 약간의 결함이있었습니다

특히, 논의 자료에 반영되지 않은 장비, 홀수 물 및 배수관을위한 14 개의 물이 있음을 발견했습니다 (표 1)

우리는 이러한 문제에 대한 수정과 관련하여 Toyohashi River Office와 다시 상담 할 것입니다

(참고 2) "FY2007 교정 상담"은 2007 년 5 월 16 일에 Chubu 지역 개발국으로부터받은 Chubu 지역 개발국으로부터받은 Chubu 지역 개발국으로부터받은 Chubu 지역 개발국으로부터받은 수분 섭취량 등을 기준으로 "일류 강에서 수력 발전과 관련된 보고서 수집"을 기반으로 한 강 관리자와의 논의를 말합니다 6 월 18 일에보고

(2007 년 6 월 18 일 알림)

Table-1 2007 시정 상담 자료 및 사이트 확인 결과 목록

카테고리	툰코 웹툰	part	내용
장비 물	Kamo	연기 파이프	물 밀봉 장치 용 배관은 시정 상담 자료에 반영되지 않았습니다 이러한 이유로 장비 물 (밀봉) 0002m3/s 누락 된 토론 결과적으로 물 사용 규칙에는 지정되지 않습니다
모닝 워터 고장 시설	Sasado	현장 배수관 (제트 펌프)	시설의 두 배수관 (제트 펌프) 중 하나가 토론을 놓쳤다
	Yasaku 2	Fire Hydrangea (실외)	건물 벽 내부의 묻힌 파이프가 파악할 수 없었기 때문에 토론은 누락되었습니다
	섬	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (입구 밸브 피트)
	iidado	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (입구 밸브 피트) 2007 년 교정 상담을위한 구현되지 않은 툰코 웹툰
	Oshiyama	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (오일 워터 분리 탱크, 입구 밸브 피트)
	Kuroda	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (입구 밸브 피트) 2007 년 교정 상담을위한 구현되지 않은 툰코 웹툰
	River	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (메인 밸브 피트, 제어 구덩이)
	Koshido	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (오일 및 물 분리기/배수구)
	Tomogawa	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (오일 워터 분리 탱크)
	도쿄 대학	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (오일 워터 분리 탱크, 물 터빈 구덩이)
	Kamo	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (오일 워터 분리 탱크)
	Ashisuke	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (입구 밸브 피트)
	Shirase	모닝 워터 (청소용)	청소 장비 (실외 배수구, 사내 배수구)

3 미래 응답

(1) Toyohashi River Office 지역의 수력 툰코 웹툰와 관련하여, 우리는 Asuri Hydroelectric 툰코 웹툰의 두 가지 무단 건설 프로젝트의 수정과 이번 시간에 발견 된 두 개의 무단 건설 프로젝트의 수정과 관련하여 Toyohashi River Office와 다시 한 번 상담 할 것입니다

(2) 현재 일련의 문제에 대한 응답으로, 우리는 Toyohashi River Office 지역의 수력 툰코 웹툰에서 수행 된 동일한 유형의 사례 연구 범위를 회사 전체로 확장하고 조사를 계속할 것입니다

이전 조사 방법의 부적합 및 개선

Mayumi 수력 툰코 웹툰에 대한 신청 절차가 부족하여 수행 된 회사 전체 시설 조사는 조사 방법에 대한 조사가 부적절했습니다

구체적으로, 우리는 설문 조사 방법을 자세히 지정하지 않았으며 장비가 변경되었는지 여부 만 확인 했으므로 장비를 자세히 조사 할 수 없었습니다

(예제) "2007 년 교정 상담 중 장비가 확인 된 시점의 도면"만 이전 조사 당시 유지되는 유지 보수 및 관리 도면과 비교 한 경우가있을 수 있습니다

이 설문 조사에서, 우리는 다시 한 번 현장 장비에 대한이 결함을 검토 한 결과, 세 가지 건설 프로젝트 (ASURI 수력 툰코 웹툰에서의 무단 건축 포함)가 사전 상담없이 수행 된 것을 발견했습니다

이 회사 전체 설문 조사를 수행하는 방법

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(3) 재발 방지

• 건축 정보 재료 개선
  • River Office가 응용 프로그램이 필요한지 여부를 결정할 수 있도록 사전 상담 중에 사용 된 건설 설명 자료에 대한 비 전통적인 특정 품목이 있으므로이를 구성하여 설명하기 쉬운 설명 자료로 개선 할 것입니다
• 관련 부서 간 협력 강화
  • 강법 및 규정에 의해 수신 된 강법 및 규정에 대한 규정에 대한 문의에 대한 답변으로, 하천 법률 응용 프로그램과 같은 강법 및 기타 책임 부서는 자체 부서의 답변을 확인할 것이며, 대답하지 않은 사건에 대해 추적 할 것입니다
  • River Law Application 및 건설을 구현하는 부서가있을 것이며 건설 세부 사항과 강법 및 규정을 모두 이해할 시스템에서 사전 상담이 수행 될 것입니다
• 물 사용 규정에서 교육 강화
  • 관개 활용 규정의 중요성을 인식하기 위해, 우리는 수력 발전 시설 (매번 양도)에 관여하는 모든 사람들에 대한 관개 활용 규정에 대한 교육을 강화할 것입니다
• 물 사용 규정이 개정 될 때 공개적으로 알려진 방법 검토
  • 물 사용 규정이 개정되면 신청서는 공개 통지를하기 전에 수력 발전 시설과 관련된 관련 부서에 구체적인 지침 및주의 사항을 제시합니다

조사위원회는이 재발 예방 조치의 효과를 확인하고 Chubu 지역 개발국 및 Toyohashi River Office와 같은 강 관리 관련 부처의 지침으로보다 효과적인 조치를 개발하고 확립하기 위해 노력할 것입니다

또한, 우리는 철저한 준수 인식을 보장하고 신뢰를 훼손하는 허위 판단과 행동을 근절하기 위해 노력할 것입니다 또한 각 직원이 고객을 신뢰하고 신뢰할 수있는 전력 사업을 계속하기 위해 최선을 다할 것입니다

(참조 1) 조사위원회 시스템

(참조 2) 툰코 웹툰 개요

	Asuri 수력 툰코 웹툰	코시토 수력 툰코 웹툰	카모 수력 툰코 웹툰
작동 시작 날짜	1934 년 11 월 (Showa 9)	1929 년 12 월 (Showa 4)	1914 년 6 월 (Taisho 3)
최대 출력	4,800kW	9,200kW	570kw
최대 수자원 사용	4000m3/s	6232m3/s	0779m3/s

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